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Êtes-vous préoccupés et craignez-vous de ne pas obtenir les soins adéquats, dont vous avez besoin, et surtout que vous méritez? Vous pourriez bien avoir raison. A bien des égards, le système de santé actuel n'est plus ce qu'il était. Pourtant la plupart d'entre nous continue, à tort et à leur dépens, de lui faire confiance. Vous avez une alternative: augmentez votre savoir, choisissez mieux vos médecins et vos traitements et prenez-vous en charge. Personne ne peut veiller sur sa santé ou celle de ses enfants aussi bien que vous-même. C'est à vous de pratiquer un style de vie sain, de vous former au sujet des problèmes de santé que vous avez, d'insister pour obtenir des soins diligents et efficaces.

Comment ça marchait avant?

Les médecins décidaient en recommandant ou choisissant ce qui était le mieux pour la santé de leurs patients. Il y avait juste assez de médecins qui travaillaient beaucoup et avaient ainsi acquis par la pratique une grande expérience. Ils étaient respectés de leurs infirmières et leurs infirmières étaient de bonnes soignantes efficaces. L'assurance remboursait au patient les honoraires du médecin. Le patient avait confiance en son médecin et en son assurance. Les médecins pratiquaient et prenaient des décisions pour le bien de leurs patients.

Comment ça marche actuellement?

Notre système de santé a complètement changé: les médecins, qui prenaient des décisions thérapeutiques pour vous, ont de plus en plus les mains liées. De nombreux médecins sont devenus les salariés des hôpitaux publiques et les employés des assurances et des organisations type "managed care" (plans de santé, réseaux de santé, réseaux de médecins, "health maintenance organization ou HMO), qui décident pour eux, et donc pour vous. Le patient est de plus en plus l'otage de la santé publique, des assurances et de médecins en surnombre, qui ne sont plus du tout les défenseurs des patients. Les assurances et les autorités utilisent de plus en plus des procédés coercitifs, injustes et frauduleux dans le but de contrôler la relation entre médecins et patients, en sorte d'en retirer des bénéfices financiers au détriment des patients et des médecins. Lorsque les médecins n'ont plus l'autorité de décider pour et avec le patient, mais qu'ils le font pour une assurance ou une administration hospitalière, c'est tôt ou tard le patient qui le paie de sa santé, voir même de sa vie. En fait, le médecin ne doit et ne peut avoir qu'un seul patron: son patient, car nul ne peut servir deux maîtres à la fois, surtout pas un médecin. Actuellement de plus en plus de décisions de vie et de mort dépendent d'intérêts financiers. C'est donc aujourd'hui au patient de se défendre, contre un refus, contre un retard, contre un médecin de premier recours qui ne veut pas l'envoyer à un médecin spécialiste, contre des soins inférieurs à la moyenne et aux standards. Dans cette situation, plus le patient sait, mieux il se protège et se fait soigner.

De nombreux médecins, surtout ceux des plans de santé, des réseaux de santé, des réseaux de médecins et des hôpitaux publiques, ne pratiquent plus et ne prennent plus des décisions pour les patients. Ils le font pour une assurance, un HMO ou leur employeur. Les patients deviennent de plus en plus les otages des médecins meilleur marché que leur assurance ou l'hôpital publique leur impose. Dans les grands hôpitaux publiques, il y a de plus en plus de médecins qui font même des choses sur les patients. Ils trouvent leurs satisfactions, non pas à soigner bien les patients, mais à faire des publications et des posters après avoir fait des choses sur des patients. Ils ne se comportent plus comme des médecins, mais comme des apprentis sorciers. Et cela deviendra pire, puisque, à l'exemple de ce qui s'est passé dans d'autres pays, les Suisses s'apercevront, à leur dépends, que les médecins ont aussi le pouvoir de ne rien faire.

Ces médecins ont, de plus en plus souvent les infirmières qu'ils méritent. Les infirmières sont de plus en plus mal sélectionnées, mal formées, inefficaces et de mauvaises soignantes. Ayant acquis pendant leur école d'infirmière le culte des pauses, des colloques, du crayon rouge et bleu et du dossier infirmier bureaucratique, beaucoup sont devenues paresseuses, pleurnichardes, et dangereuses pour les patients. D'une part, elles infantilisent les patients et sont devenues adeptes de l'à peu près, et d'autres part, elles n'appliquent pas les ordres des médecins et prennent de mauvaises initiatives personnelles sans recourir à l'avis du médecin responsable. Quand elles ne prescrivent pas à la place des médecins!

La plupart des patients vont chez un médecin ou entrent à l'hôpital croyant qu'ils vont y être traités par des professionnels compétents et expérimentés, et qu'ils ne vont subir que les examens et traitement nécessaires, pour que le résultat, pour eux, soit un succès. La réalité cependant est autre: certains de ses professionnels sont incompétents, irresponsables, toxicomanes, n'encadrent pas les médecins en formation, et on vous cache, aussi bien leurs erreurs, que le rationnement discriminatoire qui se pratique de plus en plus dans les hôpitaux publiques. Certains services hospitaliers souffrent même déjà d'une culture de la négligence. Nous ne pouvons pas continuer de laisser gâcher notre santé à cause de la cupidité des assureurs et de l'incompétence de trop de responsables médicaux et administratifs. Il n'y aura bientôt plus que les responsables politiques, et les médiocres parmi les médecins chefs des hôpitaux publics médiocres, qui répéteront que la santé publique en Suisse est la meilleure du monde, soit justement ceux qui font tout pour la détériorer.

Vous avez donc besoin aujourd'hui de PatientProtect.com. Car, pour arrêter les problèmes existants, il faut tout d'abord reconnaître qu'ils existent, donc être informé, puis se plaindre efficacement. PatientProtect.com vous aide à mieux vous informer, à vous protéger, si nécessaire à vous plaindre, voir à vous défendre. N'hésitez pas à contacter son médecin par e-mail: patientprotect@bluewin.ch.

Qualité, sécurité, erreurs et événements contraires

Les soins de santé et la médecine technologique ne sont pas aussi sûrs qu'il devraient et pourraient l'être. Il est manifeste que les erreurs médicales sont une cause principale de décès et de lésions, donc aussi de graves défauts de qualité. Bien qu'il reste beaucoup à apprendre sur les types d'erreurs commises en santé, et sur le pourquoi elles se produisent, aujourd'hui, on en sait assez pour reconnaître qu'il y a là matière à se préoccuper sérieusement pour les patients.

La sécurité, le premier domaine de la qualité, se rapporte à l'absence de lésion accidentelle. Cette définition est énoncée dans la perspective du patient. D'une manière générale, la sécurité est une caractéristique d'un système et non pas des composants de ce système. La sécurité est une propriété naissant des systèmes. Pour que cette propriété soit présente, les organismes de la santé doivent développer une orientation du système vers la sécurité du patient, plutôt qu'une orientation qui cherche à blâmer l'individu.

Le deuxième domaine de la qualité se rapporte à la fourniture de soins conformes aux connaissances médicales courantes et à un exercice de qualité de la médecine. Actuellement l'exercice de la médecine est fort variable. Souvent, on constate un manque d'adhérence aux normes médicales basées sur l'évidence scientifique. Quand quelqu'un a besoin de soins médicaux, la plus mauvaise qualité n'est aucun soin du tout.

Une erreur est définie soit comme l'échec de réaliser comme prévu une action planifiée (c'est-à-dire, erreur d'exécution), soit comme l'utilisation d'un plan erroné pour réaliser un but (c'est-à-dire, erreur de planification). On connaît beaucoup mieux les erreurs qui surviennent en milieu hospitalier que celles qui surviennent dans d'autres domaines de la santé. A l'exception des complications associées aux médicaments mentionnées plus loin, très peu de recherches se sont concentrées sur les erreurs ou les événements contraires se produisant en dehors du milieu hospitalier, par exemple dans les services ambulatoires de soins, dans les services ambulatoires chirurgicaux, dans les cabinets médicaux, dans les pharmacies, dans les homes, dans les soins à domicile, et dans les soins administrés par les patients, leurs familles ou leurs proches.

Un événement contraire est une lésion résultant d'une intervention médicale, ou en d'autres termes, c'est un événement défavorable qui n'est pas dû à l'état sous-jacent du patient, mais causé par la prise en charge médicale. Un événement contraire attribuable à une erreur est un événement contraire évitable. Les événements contraires par négligence représentent un sous-ensemble d'événements contraires évitables, qui satisfont des critères légaux utilisés pour déterminer si il y a eu négligence. C'est-à-dire si les soins fournis n'atteignent pas le niveau de soins que l'on attend raisonnablement d'un médecin moyen et qualifié pour prendre en charge le patient en question.

Données de la littérature médicale

Vous ne pouvez pas le croire. Alors sachez que les données de la littérature médicale suggère que:

Un quart des décès survenant à l'hôpital peut être prévenu (Dubois et al. 1988).

Un tiers des interventions et procédures pratiquées à l'hôpital exposent les patients à un risque non nécessaire (Brooke et al. 1990).

Un tiers des médicaments administrés aux patients ne sont pas indiqués (Brooke et al. 1990).

Un tiers des résultats anormaux des examens de laboratoire ne sont pas pris en considération par les médecins (Brooke et al. 1990).

Les révisions des dossiers médicaux des patients hospitalisés mettent en évidence une incidence alarmante d'erreurs, avec la moitié des erreurs survenant dans les services chirurgicaux (Leapen et al. 1991, Gavande et al. 1999).

A ces observations, s'ajoute que de nombreuses interventions pratiquées ne sont pas appropriées, ou même pas indiquées du tout, (Chassin 1987, Berstein 1993, Phelps 1993, Kassires 1993, Caplan 1991 et Redelmeir 1990).

En Angleterre, chaque année, après le cancer (156.000 décès) et les affections cardiaques (140.000 décès), l'erreur médicale est la troisième cause la plus fréquente de décès. En Angleterre, l'erreur médicale y tue 40.000 patients chaque année, soit environ quatre fois plus que tous les autres types d'accidents. A cela s'ajoute que dans les hôpitaux anglais, chaque année, 280.000 patients souffrent d'erreurs de prescription de médicaments, de surdosage en médicaments et d'infections acquises à l'hôpital. Ces patients doivent, à cause de ces incidents, rester hospitalisés en moyenne six jours de plus chacun. Ceci est fort coûteux. Comme toujours, la conséquence en est une augmentation des primes d'assurance de tous les patients.

Le véritable drame de la médecine hospitalière actuelle, c'est qu'on fait beaucoup d'erreurs, en particulier dans les hôpitaux, que ces erreurs se reproduisent parce qu'elles ne sont, souvent encore, même pas répertoriées, qu'elles ne sont pas analysées, et parce qu'on ne cherche pas à les éliminer systématiquement. Pourtant les anesthésiologistes ont, eux, fait la preuve qu'on pouvait, aussi en milieu hospitalier, apprendre de ses erreurs. Ce progrès a été obtenu grâce à une approche systématique visant à réduire le nombre d'erreurs, cela dans un environnement culturel où il est devenu naturel et sans risque de présenter ses erreurs, de remettre en question le système, de changer le système et de travailler sur les véritables causes des événement contraires. La sécurité est, aussi dans les hôpitaux, une affaire de culture d'entreprise.

Voyons plus de détails concernant quelques études récentes.

L'étude la plus vaste au sujet des événements contraires est celle dénommée Harward Medical Practice Study, une étude de la pratique médicale de plus de 30.000 patients à leur sortie de l'hôpital, sorties sélectionnées aléatoirement dans 51 hôpitaux choisis aléatoirement dans l'Etat de New York (Brennman et al. 1991). Des événements contraires caractérisés par une prolongation de l'hospitalisation, ou une infirmité lors de la sortie de l'hôpital, sont survenus dans 3,7 pour cent des hospitalisations. La proportion d'événements contraires dus à des erreurs (c'est-à-dire, événements contraires évitables) était de 58 pour cent. La proportion d'événements contraires dus à la négligence était de 27.6 pour cent. Bien que la plupart de ces événements contraires aient causé une invalidité durant moins de 6 mois, 13,6 pour cent de ces événements contraires ont été à l'origine du décès des patients et 2,6 pour cent ont causé des lésions invalidantes permanentes. Les complications dues aux médicaments étaient les plus fréquentes (19 pour cent), suivies des infections de plaies (14 pour cent) et des complications techniques (13 pour cent).

Les résultats de cette étude de la pratique médicale de Haward à New York ont été récemment corroborés par une étude de 1992 des événements contraires dans le Colorado et en Utah, (Thomas et al, 2000). Cette étude a examiné les dossiers médicaux d'un échantillon aléatoire de 15.000 patients à leur sortie de l'hôpital, d'un échantillon représentatif d'hôpitaux dans ces deux états. Des événements contraires survinrent dans 2,9 pour cent des hospitalisations dans chaque état. Environ quatre de cinq de ces événements contraires se produisirent pendant le séjour des patients à l'hôpital, et les autres survinrent avant l'admission à l'hôpital, dans les cabinets des médecins, au domicile des patients ou dans tout autre endroit en dehors des hôpitaux. La proportion d'événements contraires évitables dus à la négligence était de 29,2 pour cent. La proportion d'événements contraires qui étaient évitables était de 53 pour cent. De même que dans l'étude de New York, plus de 50 pour cent d'événements contraires étaient représentés par des lésions mineures et transitoires. Mais l'étude à New York a mis en évidence que 13,6 pour cent des événements contraires ont conduit au décès, par rapport à 6,6 pour cent dans le Colorado et en Utah. A New York, environ un de quatre événements contraires par négligence ont conduit au décès, alors qu'au Colorado et en l'Utah, la mort était la conséquence d'environ un événement contraire par négligence sur 11. Les facteurs qui pourraient expliquer la différence entre les deux études incluent: changement dans le temps de l'état de santé de la population, différences entre les populations et les systèmes de santé des différents états.

L'étude de New York et l'étude du Colorado et de l'Utah ont identifié un sous-ensemble de très nombreux événements contraires évitables qui satisfont les critères appliqués par les tribunaux pour déterminer s'il y a eu négligence. Il est aussi important de noter que certains de ces cas ont pu être causés par des prestataires de soins incompétents ou diminués psychiquement ou physiquement.

PatientProtect.com estime que beaucoup de ces événements contraires auraient pu être vraisemblablement évités, si de meilleurs systèmes de soins avaient été mis en place. L'extrapolation des résultats du Colorado et de l'Utah, appliqués aux plus de 33,6 millions d'admissions dans les hôpitaux des Etats-Unis en 1997, implique qu'au moins 44,000 Américains meurent dans les hôpitaux chaque année en raison d'erreurs médicales évitables (Thomas et al, 1999 et 2000 ). Si on se base sur l'étude de New York, le nombre annuel de décès dus à l'erreur médicale peuvent atteindre 98,000. De toute façon, même l'évaluation la plus basse représente un chiffre plus élevé que le nombre de décès attribuables à la huitième cause de mortalité aux USA.

Deux études fondées sur l'examen des dossiers médicaux et d'autres sources d'informations, tels les rapports des prestataires de soins, ont mis en évidence des taux encore plus élevés d'événements contraires survenant dans les hôpitaux.

Ainsi par exemple, dans une étude de 815 patients consécutifs dans un service de médecine générale d'hôpitaux universitaires, on a constaté que 36 pour cent de ces patients souffrirent d'une affection iatrogène, définie comme une maladie qui a résulté d'une procédure diagnostique, ou de n'importe quelle forme de traitement concernant l'affection dont souffrait le patient à l'origine (Steel et al,1981). De ces 815 patients, neuf pour cent ont eu une maladie iatrogène qui a menacé leur vie ou a causé une invalidité très importante, et pour encore deux autres pour cent, l'affection iatrogène a contribué à la mort du patient.

Dans une étude de 1.047 patients admis dans deux services de soins intensifs et une unité chirurgicale d'un grand hôpital d'enseignement, 480 patients (45,8 pour cent) ont souffert d'un événement contraire. Dans cette dernière étude, l'événement contraire a été défini comme situation dans laquelle une décision inadéquate a été prise, alors qu'une alternative appropriée aurait pu être choisie (Andrews et al. 1997). Pour 185 de ces patients (17,7 pour cent), l'événement contraire fut grave, produisant invalidité ou décès. La probabilité d'être victime d'un événement contraire a augmenté d'environ six pour cent pour chaque jour d'hospitalisation. Une raison de plus de sortir de l'hôpital aussi vite que possible!

Une analyse de 1991 concernant 203 incidents d'arrêt cardiaque dans des hôpitaux d'enseignement a mis en évidence que 14 pour cent de ces arrêts cardiaques étaient dus à une complication iatrogène, et que plus de la moitié de ces derniers auraient pu être évités.

Dans une étude de 44.603 patients opérés entre 1977 et 1990 dans un grand centre hospitalier, 2.428 patients (5,4 pour cent) ont souffert de complications. Presque la moitié de ces complications étaient dues à une erreur médicale (McGuire et al. 1992). 749 de ces patients décédèrent pendant leur hospitalisation. 7,5 pour cent de ces décès ont été dus à des erreurs.

La contribution de la complexité et de la technologie à de tels taux d'erreurs est illustrée par les taux plus élevés d'événements contraires observés dans les spécialités chirurgicales hautement techniques telles que la chirurgie vasculaire, la chirurgie cardiaque et la neurochirurgie. Dans les hôpitaux, des taux élevés d'erreurs avec de graves conséquences se retrouvent avant tout dans les services de soins intensifs, les salles d'opération et les services d'accueil des urgences.

Les médicaments aussi peuvent être dangereux

Les erreurs concernant les médicaments rendent compte de un décès sur 135 décès de patients ambulatoires, et de un décès sur 854 décès de patients hospitalisés. Les erreurs concernant les médicaments se produisent fréquemment dans les hôpitaux. Toutes ces erreurs ne se soldent pas par des lésions, mais les lésions qui résultent de ces erreurs sont coûteuses. Une étude récente, conduite dans deux hôpitaux d'enseignement prestigieux, a trouvé que presque deux pour cent des admissions ont souffert d'un événement contraire évitable dû au traitement médicamenteux, ayant pour résultat une augmentation des coûts hospitaliers par cas en moyenne de 4700 dollars, ou d'environ 2,8 millions de dollars annuellement pour un hôpital d'enseignement de 700 lits (Phillips 1998). Si ces résultats sont généralisables, les seuls coûts hospitaliers des événements contraires évitables dus au traitements médicamenteux des patients hospitalisés s'élèvent annuellement aux USA à plusieurs milliards de dollars par année.

Les patients hospitalisés représentent seulement une fraction de la population totale qui risque de souffrir d'un événement contraire dû aux médicaments. En 1998, aux USA, près de 2.5 milliards de prescriptions de médicaments ont été préparées par les pharmacies, cela à un coût de 92 milliards de dollars. De nombreuses études documentent les erreurs dans la prescription des médicaments (NWDA 1998, Hallas et al. 1990), dans la préparation de ces prescriptions par les pharmaciens, (Willcox et al.1994), et dues à la non-compliance involontaire des patients (Einarson et al. 1993 ).

Les erreurs concernant les médicaments ont un fort potentiel d'augmenter la morbidité et la mortalité évitables, dès lors que de nouveaux médicaments sont introduits pour un plus large spectre d'indications.En examinant les certificats de décès des USA entre 1983 et 1993, on a trouvé que 7.391 personnes hospitalisées en 1993 sont décédées d'erreurs médicamenteuses (empoisonnement accidentel par des médicaments ou d'autres substances biologiques suite à des erreurs reconnues par les patients ou le personnel médical), alors que seulement 2.876 personnes hospitalisées étaient décédées en 1983. Cette différence sur 10 ans représentent une augmentation de 2,57 fois (Phillips, 1998). Concernant les patients ambulatoires, la situation était pire puisque les décès reportés dus aux erreurs médicamenteuses ont augmentés eux de 8,48 fois pendant cette période de dix ans.

Les enfants sont particulièrement à risque en ce qui concerne les erreurs médicamenteuses, la principale erreur étant un dosage incorrect (Koren et al. l994, Perlstein et al. 1979).

Ne croyez pas que les erreurs médicamenteuses ne sont dues qu'aux médecins et aux infirmières. Les pharmaciens en font beaucoup. Il est bien connu que les erreurs se produisent aussi dans la préparation des prescriptions par les pharmaciens. Selon une étude récente concernant les pharmaciens du Massachusetts aux USA (State Board of Registration in Pharmacy), chaque année 2,4 millions de prescriptions y sont préparées incorrectement pour les quelques 6 millions d'habitants (Knox et al. 1999). 88 pour cent des erreurs de ces pharmaciens ont consisté à donner aux patients, soit un faux médicament, soit une fausse posologie.

D'une manière générale, on a estimé que, pour chaque dollar dépensé en médicaments en milieu ambulatoire, un autre dollar est dépensé pour traiter de nouveaux problèmes de santé provoqués par les médicament (AAR,1998). Une étude de 1994 conclut que, aux USA, chaque année, les coûts de la santé concernant la morbidité et la mortalité attribuées aux médicaments atteignaient 76,6 milliards de dollars. (Johnson 1995)

Les erreurs relatives aux médicaments sont donc très fréquentes. La plupart ne nuisent pas vraiment à la santé, mais celles qui le font, coûtent très cher. Une étude récente, conduite dans deux hôpitaux prestigieux, a trouvé que quasiment 2 pour-cent des patients admis dans les hôpitaux souffrent d'un événement contraire évitable dû aux médicaments, ayant pour résultat une prolongation de la durée moyenne d'hospitalisation de 4,6 jours et un plus grand coût moyen de séjour hospitalier de 4.700 dollars (Bates 1995). Ceci représente environ 2,8 millions de dollars annuellement pour un hôpital d'enseignement de 700 lits. Si ces résultats sont généralisables, les seuls coûts des événements contraires évitables dus aux médicaments représentent environ 2 milliards de dollars par année aux USA.

Les erreurs médicamenteuse surviennent également dans les homes. Pour chaque dollar dépensé en médicaments, on y dépense 1,33 dollars pour le traitement de la morbidité et de la mortalité liées à ces médicaments. Au total, cela représente, par année, 7,6 milliards de dollars pour les USA. Bootman et al. en 1999, ont estimé que 3,6 de ces 7,6 milliards pourraient être économisés en diminuant les événements adverses évitables.

Erreurs actives, défauts latents et système

En considérant comment les humains font des erreurs, il est important de distinguer les erreurs actives des erreurs latentes. L' erreur active se produit au niveau de l'opérateur sur la ligne de contact, et ses effets sont sentis presque immédiatement. C'est pourquoi on parle parfois d'erreur de première ligne. Les erreurs latentes, elles, tendent à être éliminées du contrôle direct de l'opérateur et incluent des choses telles qu'un mauvais design, une installation inadéquate, un entretien défectueux de l'équipement, de mauvaises décisions de gestion, et surtout des organisations mal structurées et/ou mal dirigées. On y ajoute souvent le manque d'expérience et de formation.

Les erreurs latentes constituent la plus grande menace à la sécurité dans un système complexe comme un grand hôpital public d'enseignement, parce qu'elles sont souvent non reconnues et ont la capacité d'avoir comme conséquences de multiples erreurs actives.

Un système est un ensemble d'éléments interdépendants agissant les uns sur les autres pour réaliser un objectif commun. Les éléments peuvent être humains (administrateurs, médecins, infirmières etc...) et non-humains (équipement, technologies, etc... ). Un système est un ensemble des éléments, des procédés, ainsi que des relations qui les lient pour obtenir un résultat. Tout système est organisé en quatre niveaux hiérarchique coordonnés: unités, parties, sous-systèmes, et systèmes. Quand de grands systèmes sont mis en échec, (par exemple, dans un grand hôpital, l'opération de la fausse jambe d'un patient ou l'ablation de la matrice de la fausse patiente), cela est dû à de multiples défauts latents qui se manifestent ensemble dans une interaction imprévue, créant une série d'événements dans lesquels les défauts croissent et se développent. Leur accumulation résultent en un accident.

Un accident est un événement qui implique des dommages à un système défini, lesquels perturbent le cours des choses, ou le futur résultat de ce système. Individuellement, aucun unique facteur n'a causé l'accident, mais quand plusieurs facteurs se manifestent ensemble, le désastre frappe. Perrow, (1984), a employé le cadre DEPOSE, (Design, Equipement, Procédures, Opérateurs, Supply ou approvisionnement et matériaux, et Environnement), pour identifier les sources potentielles d'échec dans un système. En évaluant l'environnement, quelques chercheurs incluent explicitement le design et les caractéristiques de l'organisation.

Ainsi, par exemple, l'analyse de l'accident du challenger a mis en évidence des défauts latents et des événement y ayant contribué sur les neuf années précédentes. Les personnes travaillant dans le système peuvent avoir de la peine à porter leur attention sur ces erreurs ou défauts latents. En effet le plus souvent, ces erreurs sont cachées dans le design des procédures de routine, dans la structure, ou dans la gestion de l'organisation. D'autre part les gens s'habituent aux défauts latents et apprennent à travailler dans ce milieu. Ce qui fait que ces défauts ne sont souvent même pas identifiés. Dans son livre sur l'explosion du challenger, Vaughan, en 1996, décrit cette normalisation de la déviance, dans laquelle des petits changements du comportement deviennent la norme et écartent les limites; à tel point que des déviations additionnelles sont considérées comme acceptables. Quand des événements déviants deviennent acceptables (un exemple hospitalier est le désordre qui règne dans certains blocs opératoires), le potentiel pour des erreurs est créé, parce que les signaux, n'étant pas pris en compte ou mal interprétés, s'accumulent sans même être remarqués.

Se concentrer sur les erreurs actives laisse les défauts latents demeurer dans le système, et leur accumulation rend réellement le système plus enclin aux futurs échecs. Découvrir les défauts latents, les corriger et diminuer leur étendue, sont susceptibles d'avoir un plus grand effet pour rendre des systèmes plus sûrs que des efforts pour réduire au minimum des erreurs actives à l'endroit où elles se produisent.

Les caractéristiques des industries fortement fiables, comme le devraient être tous les hôpitaux, incluent une organisation qui s'investit pour la sécurité, un niveau élevé de recoupement dans le personnel et les mesures de sécurité, et une forte culture d'organisation mettant la priorité sur le savoir, le changement et la sécurité.

La sécurité est définie comme l'absence de dommages accidentels. Cette définition simple identifie que, selon la perspective du patient, l'objectif premier de la sécurité est de prévenir et d'empêcher des dommages accidentels.

D'une manière générale, la santé est un système complexe et étroitement couplé. Les activités dans un service d'accueil des urgences, les salles d'opérations, ou une unité de soins intensifs sont des exemples de systèmes complexes et étroitement couplés.

Si un environnement est sûr, les risques d'accidents sont moindres. Le postulat est que l'approche par système peut améliorer beaucoup et durablement la sécurité dans toute entreprise. Dans un hôpital, rendre un environnement plus sûr signifie examiner les processus de soins, pour réduire les défauts latents dans ces processus ou les déviations de la façon dont les choses devraient être faites. Assurer la sûreté pour le patient implique donc la création de systèmes et de processus opérationnels qui augmentent la fiabilité des soins au patient.

L'anesthésiologie

Bien que beaucoup de gens croie le contraire, les professionnels de la santé s'engagent fort peu pour la sécurité des patients. Il n'y a eu que très peu d'actions collectives. L'exception la plus souvent citée est le travail qui a été effectué en particulier par les anesthésiologistes américains, australiens, et suisses pour améliorer la sécurité et les résultats pour leurs patients. En anesthésiologie, le taux de mortalité attribuée à l'anesthésie générale, qui était, avant la deuxième guerre mondiale de 1 décès pour 50 anesthésies et dans les années 70, de 1 à 2 pour 10.000 anesthésies générales, est tombé à environ 1 pour 200.000 pour les patients n'ayant que peu ou pas de facteurs de risque et à 1 pour 20.000 anesthésies si l'on tient compte de tous les patients à risque et de tous les actes et processus anesthésiques. Le risque actuel d'une anesthésie est donc comparable à celui d'une année de conduite automobile. Les progrès en anesthésiologie sont donc impressionnants. Il n'en reste pas moins que l'anesthésiologie doit encore faire beaucoup de progrès, pour atteindre le niveau de risque de l'aviation civile, soit d'un accident pour huit millions de vols.

Ce succès a été obtenu grâce à une combinaison de:

Changements technologiques (nouvel équipement de surveillance, standardisation et généralisation de l'équipement existant).

Stratégies fondées sur l'information, y compris le développement et l'adoption généralisée de directives de bonne pratique clinique et de normes ou standards.

Application des connaissances des facteurs humains pour améliorer les performances, comme par exemple les simulateurs pour l'enseignement.

Création de fondations pour la sécurité des patients, afin de rassembler toutes les parties prenantes de différents horizons (médecins, infirmières, fabricants etc... ) et créer un foyer d'action.

Approches systématiques pour collecter les incidents et les évènements contraires, les analyser et éliminer les erreurs.

Avoir eu des leaders qui ont été les champions de la cause.

Qui est responsable de toutes ces erreurs? L'individu ou le système?

La plupart des personnes considèrent les erreurs médicales comme un problème individuel des prestataires de soins, plutôt qu'un échec dans le processus de fournir des soins dans un système complexe. Quand on les questionne sur les solutions possibles pour prévenir les erreurs médicales, les mesures à prendre évaluées comme très efficaces sont: empêcher les professionnels de la santé qui ont eu des problèmes de pratiquer (75 %), et meilleure formation des professionnels de la santé (69 %) (NPSF, 1997).

La première réaction habituelle, quand une erreur se produit, c'est de trouver et de blâmer quelqu'un. Pourtant même des événements apparemment uniques sont dus le plus souvent à la convergence de multiples facteurs. Blâmer un individu ne change pas ces facteurs et la même erreur est fort susceptible de se reproduire! Prévenir les erreurs et améliorer la sécurité pour les patients nécessite une approche systémique afin de modifier les conditions du système qui contribuent aux erreurs.

Les professionnels travaillant dans la santé, tels que les médecins et les infirmières spécialisées, sont, encore, parmi les plus instruits et les plus consciencieux du monde du travail. Le problème n'est habituellement pas de mauvais professionnels, mais de mauvais dirigeants et un système ayant besoin d'être rendu plus sûr. Le postulat est que l'approche par système peut améliorer beaucoup et durablement la sécurité dans toute entreprise.

Que doit-on faire?

Les erreurs dans l'industrie qu'est devenue la santé sont à un niveau inadmissiblement élevé. Les efforts des médecins et de l'industrie se sont trop portés sur les innovations sans qu'un effort égal et parallèle ait porté sur la sécurisation des soins. Comme pour l'aviation civile et militaire, un engagement national pour élever le niveau de sécurité est nécessaire. Ceci exigera un fort leadership des médecins, de préciser des objectifs et les mécanismes pour contrôler les progrès, et une base de connaissances appropriée. Le financement d'une telle volonté devrait être budgeté et croître progressivement pour atteindre approximativement 1 % des centaines de millions que coûtent les événements contraires et les incidents évitables. C'est modeste en comparaison avec d'autres problèmes de la santé. PatientProtect.com est convaincu qu'une diminution d'au minimum de 5% des erreurs sur cinq ans est impérative et urgente, pour le bien des patients et pour les contribuables.

On doit reconnaître cependant, que quelques individus puissent être incompétents, diminués, négligents, de mauvais soignants, ou même avoir des intentions criminelles. Le public a besoin d'être sûr que de tels individus seront pris en charge efficacement et empêchés de nuire aux patients.

Des équipes de professionnels, dites "tiger teams", sont employées pour examiner la vulnérabilité des systèmes des entreprises, en particulier celle aux hackers. L'idée d'employer des équipes avec une connaissance sophistiquée des systèmes techniques pour les tester et pour anticiper les manières dont les systèmes de santé peuvent mal fonctionner devraient être adoptés par les organismes étatiques de santé.